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Kurzbericht Seminar 2017

ZSD-Patientenseminar 2017 – ein Kurzbericht

Von Michael Emmerich

Auf dem Weg zur Therapie:
Fünftes Patientenseminar bot umfassendes Themenspektrum vom erholsamen Schlaf bis zur Elektrostimulation!

Für Patienten mit der Diagnose Zapfen-Stäbchen-Dystrophie (ZSD) fand in Soest vom 9. bis 11. Juni zum fünften Mal ein Treffen statt, das von Michael Emmerich organisiert und moderiert wurde.

Nachdem sich am Freitag die 44 Teilnehmer vom Mittagessen gestärkt und gut gelaunt im klimatisierten Seminarraum im Hotel am Wall versammelt hatten, lag eine spürbare Spannung in der Luft. Bis zu diesem Augenblick hatten viele von ihnen noch nie zuvor jemanden kennen gelernt, der genauso wie sie von dieser seltenen Erkrankung betroffen ist und ohne viel Erklärungsbedarf weiß wovon man spricht.
Auch das interessante Programm und die hochkarätigen Referenten beflügelten hohe Erwartungen die nicht enttäuscht werden sollten.

Nachdem Herr Emmerich die Teilnehmer begrüßt und über organisatorisches informiert hatte, wies er auf die Bedeutung des Schlafs hin und auf einen möglicherweise negativen Einfluss der durch das ständige tragen von Kantenfiltergläsern verursacht werden könnte.
Nach dieser kurzen Einleitung begrüßte er den ersten Referenten, Herrn Dr. Blau vom Interdisziplinären Schlafmedizinischen Zentrum der Charité, der aus Berlin angereist war.
Wie Dr. Blau berichtete sind nach neuesten Erkenntnissen vor allem Menschen besonders häufig von Schlafstörungen betroffen deren Sehen stark eingeschränkt ist oder die über keinen Sehrest mehr verfügen.
Da unser Schlaf von einer inneren Uhr gesteuert wird, die regelmäßig Signale von der Netzhaut empfangen muss, wurde allen schnell klar, dass Licht und ein gesunder Schlaf nicht voneinander zu trennen sind.
Für diesen Prozess registrieren spezielle Ganglienzellen der Netzhaut ob es Tag oder Nacht ist. Hierfür benötigen die Zellen vor allem blaues Licht mit einer Wellenlänge von 480 Nanometer oder völlige Dunkelheit.
Sind diese lichtempfindlichen Ganglienzellen des Auges krankheitsbedingt defekt oder erreicht blaues Licht die Netzhaut nicht zu den richtigen Zeiten, könnten dies die Ursachen für eine Schlafstörung sein.
Wie Herr Blau berichtete gibt es bei einem krankhaft veränderten Schlaf- Wachrhythmus seit kurzem eine Behandlungsmöglichkeit mit dem Medikament Tasimelteon.
Bei dieser Erkrankung die auch NON 24 genannt wird, kann durch die abendliche Einnahme einer Tablette das Signal zum Beginn der Nacht gegeben werden um das Pendel unserer inneren Uhr wieder in den richtigen Takt zu bringen.

Als nächstes folgte eine sehr ausführliche und offenherzige Vorstellungsrunde, in der jeder für das mitteilen seiner wertvollen Erfahrungen mit einem Applaus belohnt wurde.
Man berichtete über seinen Krankheitsverlauf, Therapieversuche, Schwierigkeiten mit Kollegen und Freunden, und Unternehmungen oder Aktivitäten, die trotz starker Sehbehinderung viel Freude bereitet haben.
In der verständnisvollen Atmosphäre des Seminars war schnell klar, dass vieles gesagt werden konnte, was für Nichtbetroffene nur schwer nachvollziehbar gewesen wäre.
Viele dieser Impulse konnten von der Diplomkunsttherapeutin Susanne Bla in dem anschließenden gemeinsamen Gedankenaustausch vertieft werden, in dem auch die Angstbewältigung und die Steigerung des Selbstwertgefühls einen wichtigen Platz einnahmen.

Der nächste Tag begann mit einer Zeitreise. Hier wurden die bahnbrechendsten Errungenschaften der Menschheitsgeschichte auf dem Gebiet der Augenheilkunde von Herrn Emmerich kurz skizziert, um das exponentielle Wachstum auf diesem Gebiet zu verdeutlichen. Dabei sorgte er für viel Verblüffung als er beispielhaft für ein derartiges Wachstum ein imaginäres Blatt Papier nur wenige Male faltete, bis die Höhe des Stapels den Mond erreichte.
Es folgten fesselnde Vorträge von hochkarätigen Referenten, wie Herr Dr. Herrmann aus der Augenklinik Bonn oder Prof. Bolz, Facharzt für Humangenetik, die in brillianter Weise hochkomplexe Erkenntnisse vereinfacht erklären konnten. Neue bildgebende Verfahren, Ergebnisse der genetischen Diagnostik, aktuelle Entwicklungen in der Stammzellforschung oder bahnbrechendes aus der Gentherapie, hatten einen Wissensdurst geweckt, dass sogar mehrmals auf eine Pause verzichtet wurde.
Bei so vielen Neuigkeiten war klar, dass der Gesprächsstoff abends nie ausging und die sommerlichen Temperaturen zu ausgiebigen Gesprächen auf der Terrasse bis tief in die Nacht einluden.

Auch der letzte Tag unseres Seminars war mit vielen Neuigkeiten gefüllt. Neben den Informationen zu wichtigen diagnosespezifischen Internetquellen von Herrn Dr. Kern und den neuesten Erkenntnissen zum Retinaimplantat IRIS der Firma Pixium Vision konnte Frau Bogner, Mitarbeiterin der Firma Retina Implant, den Teilnehmern einen dünnen Strohhalm reichen. Sie berichtete, dass es bereits erste ZSD Patienten gibt, die von der Transkornealen Elektrostimulation profitieren konnten. Da es bis jetzt diesbezüglich keine klinische Studie für ZSD Patienten gab und voraussichtlich auch nicht geben wird, ist jetzt im höchsten Maße die Patientenselbsthilfe gefragt um die Erfahrungen zu bündeln.
Dies wurde auch schnell zum zentralen Thema der Feedbackrunde, die das Schlusslicht des Treffens bildete.
Die vielen Neuigkeiten, persönlichen Gespräche und das offene miteinander, hatten in drei Tagen ein unsichtbares Band der Zusammengehörigkeit wachsen lassen. Alle waren sich einig, dass der Austausch wichtiger denn je ist und sich zukünftig jeder dafür einsetzen sollte.
Mit diesem Antrieb und dem Wissen im Gepäck, dass die Therapieforschung gerade riesige Fortschritte zu verzeichnen hat und eine Behandlung der ZSD immer realistischer wird, war dieses Treffen ein gelungenes Event, aus dem Kraft und Zuversicht gewonnen werden konnte.

Protokoll des ZSD Patientenseminars vom 9. bis 11.Juni 2017

Das Patientenseminar begann am 9. Juni um 13:00 Uhr mit einem gemeinsamen Mittagessen.
So konnte um 14:00 Uhr Michael Emmerich, Organisator und Leiter des Seminars, die Teilnehmer begrüßen, die sich gestärkt und gut gelaunt in dem Seminarraum des Tagungshotels Am Wall in Soest versammelt hatten. Herr Emmerich bedankte sich bei den Teilnehmern, dass sie trotz erheblichen Seheinschränkungen die weite Reise auf sich genommen haben. Er betonte, dass das Seminar von der Aktion Mensch bezuschusst wird, wodurch die Teilnahmegebühren verhältnismäßig niedrig gehalten werden konnten.
Nachdem er verschiedenes zu den organisatorischen Belangen mitgeteilt hatte, wurde von ihm auf die äußerst wichtige Bedeutung des Schlafs hingewiesen. Schlaf ist lebensnotwendig und ermöglicht durch räumliche Veränderungen im Gehirn den Abtransport von Abfallprodukten. Wichtig für einen gesunden Schlaf ist Licht. Menschen mit Netzhautdysthrophien können jedoch möglicherweise durch das häufige Tragen von Kantenfiltergläsern oder dunklen Sonnenbrillen den Taktgeber ungünstig beeinflussen.
Nach dieser kurzen Einleitung konnte Herr Emmerich den ersten Referenten, Herrn Dr. Blau begrüßen, der aus Berlin angereist war. Dort ist er im interdisziplinären schlafmedizinischen Zentrum in der Charité tätig.
Einleitend wird von ihm berichtet, dass inzwischen circa 30 Prozent der Menschen in Deutschland über schlechten Schlaf klagen. Nach neuesten Erkenntnissen sind vor allem Menschen, deren Sehen stark eingeschränkt ist oder die über keinen Sehrest verfügen, besonders häufig davon betroffen.

Was ist eigentlich gesunder Schlaf?

Im Schlaf erhält unser Körper neue Energie, wir erholen uns und es wird neu Erlerntes weiterverarbeitet und gefestigt. Auch das Immunsystem ist stark von unserem Schlaf abhängig. Um abends müde zu werden und morgens ausgeschlafen aufwachen zu können, arbeiten unsere Körperaktivitäten in ganz bestimmten zeitlichen Abfolgen. Dieser Ablauf, der sich alle 24 Stunden wiederholt, wird zirkadianer Rhythmus genannt. Damit für uns nicht der Tag zur Nacht wird, weil sich eventuell der Beginn eines neuen Zyklus jeden Tag um einige Minuten verschiebt, muss eine Synchronisierung mit unserer Umwelt stattfinden. Hierzu orientiert sich der Organismus am Licht. Die speziell für diese Aufgabe vorgesehenen Ganglienzellen der Netzhaut, registrieren hierfür ob gerade Tag oder Nacht ist und senden die Information an ein etwa erbsengroßes Organ.
Dieses Organ befindet sich auf der Sehnervenkreuzung und wird als innere Uhr bezeichnet (der Nucleus suprachiasmaticus, abgekürzt SCN). Der Stoff Vasopressin spielt hierbei eine wichtige Rolle. Es wäre denkbar, dass dieser Wirkstoff für Therapiezwecke in einigen Jahren verwendet werden könnte, um Menschen mit einer gestörten Lichtwahrnehmung, eine Synchronisation der inneren Uhr zu ermöglichen. Von dem SCN gelangen die Informationen über Nervenbahnen zur Zirbeldrüse, in der die Produktion des Dunkelheitshormons Melatonin angeregt oder unterbunden wird.
Inzwischen wurde festgestellt, dass das Licht von LED Bildschirmen diesen Mechanismus stark beeinflussen kann. Dies ist möglich, da Flachbildschirme viel Licht im kurzwelligen, blauen Spektrum abstrahlen und die Ganglienzellen der Netzhaut hoch sensibel auf Licht in dieser Wellenlänge reagieren.
Wer spät abends noch vor seinem Bildschirm sitzt, hemmt dadurch die Melatoninproduktion, da für unseren Körper noch Tag zu sein scheint. Folglich kann schlechter eingeschlafen werden und die Wachzeiten nach dem ersten Einschlafen verlängern sich.
Auch das Tragen von Kantenfiltergläsern kann einen negativen Einfluss auf unseren Schlaf haben. Die meisten Kantenfiltergläser absorbieren den blauen Anteil des Lichts. Also genau die Wellenlängen, die unsere innere Uhr benötigt, um zwischen Tag und Nacht unterscheiden zu können. Die Folge ist eine Verringerung der Amplitude während der Melatoninproduktion, wodurch die Trennschärfe zwischen den verschiedenen Phasen abnimmt. Diese Menschen tendieren dazu nachts munter und am Tage müde zu sein. Um eine möglichst große Trennschärfe zu erreichen, benötigen wir vor allem am Morgen viel Licht und am Abend die Dunkelheit. Daher sollte nach dem morgendlichem Aufstehen die Kantenfilterbrille für etwa eine halbe Stunde nicht aufgesetzt werden.
Schlaf ist aber auch sehr individuell. Hier unterscheidet man zwischen Lerchen, den Frühaufstehern und Eulen, den Menschen die erst spät abends zu Bett gehen.
Je nach Alter und individueller Veranlagung ändern sich im Laufe des Lebens bei jedem die Schlafgewohnheiten. Das ist völlig normal und es besteht kein Grund zur Sorge. Sehr individuell ist auch die Melatoninkonzentration im menschlichen Körper. Die Bandbreite geht hier so weit auseinander, dass es keinen sinnvollen Normwert gibt.
Weiterhin beleuchtete Dr. Blau das Krankheitsbild NON 24.
Es handelt sich hierbei um eine Störung des zirkadianen Rhythmus, der nicht mehr durch unterschiedliche Ursachen, wie zum Beispiel Licht und Dunkelheit synchronisiert werden kann. Man geht davon aus, dass etwa die Hälfte der vollerblindeten Menschen von der NON 24 Erkrankung betroffen sind. Bei diesen Menschen verschieben sich die Einschlaf- und Wachzeiten kontinuierlich, was in periodischen Abständen zu erheblichen Schlafproblemen führt. Inzwischen wurde speziell für diese Erkrankung ein Medikament entwickelt, das sich Tasimelteon nennt. Es spricht einen ganz bestimmten Rezeptor an, der das Signal für den Beginn der Nachtruhe gibt. Dieser Impuls, der alle 24 Stunden sozusagen das Orchester im Takt hält, kann dann unabhängig vom Licht durch das Medikament ausgelöst werden. Die Patienten hatten durch die Einnahme nachts einen längeren Schlaf und waren tagsüber erholt und ausgeruht. Nachgewiesen werden konnte die Wirkung des Medikaments auch durch Messungen des Melatoninspiegels. Dieser war nachts deutlich erhöht und am Tag reduziert. Weitaus abgeschwächter ist die Wirkung, wenn das Hormon Melatonin in Tablettenform eingenommen wird. Hierbei ist unbedingt darauf zu achten, dass die Einnahme abends immer plus minus 20 Minuten, zur gleichen Zeit erfolgt.
Dr. Blau berichtete, dass sich in Münster ein Schlafzentrum befindet, in dem Herr Prof. Jahn in diesem Themenbereich eine hohe Kompetenz besitzt. Informationen zu diesem Thema gibt es unter anderem unter http://www.dgsm.de.
Das ist die Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin, auf der sich unter anderem auch eine Expertenliste zum Thema NON 24 befindet.

Transkorneale Elektrostimulation, eine Behandlungsmöglichkeit, die seit mehreren Jahren an RP Patienten getestet wird und erfolgreich in den Markt eingeführt wurde

Protokollauszug vom ZSD – Patientenseminar im Juni 2017
Seminarleiter:      Michael Emmerich
Referentin:           Saskia Bogner, Retina Implant AG

Diese Behandlungsmethode wurde von der Firma Okuvision entwickelt, die seit dem 1.4.2017 wieder zur Retina Implant AG gehört.
Frau Bogner erzählte, dass eigentlich alles bereits vor vielen Jahren mit der Entwicklung des subretinalen Implantats begann. Dabei fiel auf, dass es nach einiger Zeit zu Wahrnehmungen bei blinden Patienten kam, trotz abgeschaltetem Implantat. Da vermutlich der Effekt auf die Stromabgabe an die Netzhaut zurückzuführen war, wurde die Tochterfirma Okuvision gegründet, um basierend auf diesem Effekt ein Therapiesystem zu entwickeln und dessen Wirksamkeit in klinischen Studien nachzuweisen. Inzwischen konnten mehrere Studien einen positiven Trend zeigen und die Firma Okuvision wurde wieder Bestandteil der Retina Implant AG.
Seitdem befinden sich die Informationen dazu auf der Internetseite von Retina Implant: https://www.retina-implant.de/de/therapie/ri-okustim/
Die genaue Bezeichnung für diese transkorneale Elektrostimulation lautet: RI OkuStim®-Therapie. Geeignet ist diese Behandlung für Patienten mit Retinitis Pigmentosa, dem Ushersyndrom oder ähnlichen Netzhautdystrophien wie der ZSD. Dies ist im Einzelfall mit dem Arzt zu klären.
Momentan gibt es mehrere Patienten, bei denen die Behandlung in den dafür vorgesehenen Zentren angewendet wird. Grundsätzlich sollte jedoch ein Sehrest vorhanden sein, um davon profitieren zu können. Bei RP Erkrankten ist es empfehlenswert wenn noch ein mindestens 10 ° großes Gesichtsfeld vorhanden ist.
Ausgeschlossen sind momentan Patienten mit einem krankhaften Gefässwachstum, einem Makulaödem und mit aktiven Implantaten, die Strom abgeben. Eine Ausnahme ist hierbei das Cochleaimplantat, das während der Behandlung ausgeschaltet wird. Auch schwangere Patientinnen sollten die Therapie nicht anwenden.

Wie wirkt die Transkorneale Elektrostimulation?

Die Behandlung basiert auf der Aktivierung und Regulierung neuroprotektiver Wachstumsfaktoren. Diese besitzen einen zellschützenden Effekt, der das Absterben der Netzhautzellen verzögern kann. In einigen Fällen konnte sogar gezeigt werden, dass sogenannte schlafende Sehzellen, die durch die Erkrankung inaktiv wurden, wieder am Sehprozess teilnahmen und sich das Gesichtsfeld geringfügig verbesserte. Der positive Behandlungseffekt kann auch objektiv im Elektroretinogramm gemessen werden.
Frau Bogner wies ausdrücklich darauf hin, dass dies aber Einzelfälle sind und die Behandlung darauf ausgelegt ist, die Erkrankung zu verlangsamen und nicht das Gesichtsfeld zu vergrößern.

Studienergebnisse

Die erste Studie wurde mit 24 Patienten in Tübingen durchgeführt und dauerte sechs Wochen.
In die zweite Studie wurden 63 Patienten eingeschlossen, von denen 11 die Behandlung vorzeitig beendeten. Diese Studie, bei der die Teilnehmer ein Jahr lang stimuliert wurden fand ebenfalls in Tübingen statt.
Nahezu gleichzeitig wurde eine Anwendungsstudie durchgeführt, an der 11 europäische Zentren beteiligt waren. Bei dieser Studie wurden 97 Patienten über einen Zeitraum von 24 Wochen behandelt.
Bei der ersten Tübinger Studie EST1 zeigte sich, dass nur diejenigen von der Behandlung profitieren konnten, bei denen die Stimulationsstromstärke über dem Schwellenwert lag (150 Prozent Gruppe). Es wurde gezeigt dass die transkorneale Elektrostimulation sicher ist und positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf von RP hat.
Die Ergebnisse der zweiten Studie mit dem Namen EST2 zeigten eine signifikant verbesserte und erhöhte Zellaktivität der Netzhaut durch die Behandlung, was auch durch ein ERG nachgewiesen wurde. Somit könnte die Therapie dem Absterben der Zellen entgegenwirken.
Durch die Anwendungsstudie konnte außerdem gezeigt werden, dass die Behandlung sicher ist und auch von den Patienten Zuhause angewendet werden kann.

Das OkuStim Gerät und seine verschiedenen Komponenten

Das OkuStim Gerät besteht aus drei Teilen, einem Brillengestell, fadenförmigen Aufsteckelektroden und dem Handgerät. Das Brillengestell kann individuell an die Kopfform des Patienten angepasst werden und dient als Halterung für die Elektroden, die den Strom an das Auge abgeben. Hierbei findet ein gewisser Verschleiß statt, wodurch die Elektroden jeweils nur für eine Behandlung verwendet werden können. Dies ist darauf zurückzuführen, dass für die Elektroden ein feiner Nylonfaden verwendet werden muss, der mit einer sehr dünnen Silberbeschichtung versehen ist. Vor jeder Anwendung müssen zuerst zwei neue, noch sterile Elektroden in das Brillengestell geklickt werden. Anschließend wird das Gestell aufgesetzt und die Elektrode unterhalb der Pupille auf das Auge gelegt. Während der Behandlung können die Augen geschlossen werden, was von der Mehrzahl der Patienten als angenehmer empfunden wird.

Wie kommt man zur Therapie?

Der typische Ablauf, um zu der Transkornealen Elektrostimulation zu kommen, ist zuerst die Diagnosestellung durch den Augenarzt. Danach wendet sich der Betroffene an eines der Spezialzentren, wo unter anderem Kontraindikationen wie ein Makulaödem oder Gefässwucherungen ausgeschlossen werden müssen und im Anschluss der Schwellenwert bestimmt wird.
Für die Schwellenwertermittlung wird zuerst die Brille angepasst und die Fadenelektrode auf dem Auge platziert. Weiterhin werden Elektroden auf die Stirn geklebt um den Stromfluß herzustellen. Sind diese Voraussetzungen gegeben, kann der behandelnde Arzt des Spezialzentrums den Schwellenwert ermitteln. Der Schwellenwert ist der Zeitpunkt, an dem der Patient Lichtblitze (sogenannte Phosphene) wahrnimmt. Hierfür wird die Stromstärke Schritt für Schritt erhöht, bis die Phosphene wahrgenommen werden. Diese Lichtwahrnehmung ähnelt oft dem Stroboskoplicht in einer Diskothek. Für die Schwellenwertermittlung wird der Raum stark abgedunkelt, damit kein Licht den Test stören kann. Wurde dieser Wert ermittelt, wird für die Behandlung die Stromintensität auf Werte zwischen 150 und 200 Prozent (wenn gut verträglich) angehoben.
Frau Bogner wies darauf hin, dass eine maximale Stromstärke von 950 Mikroampere hier die Höchstgrenze ist und nicht überschritten wird.
Diese individuelle Einstellung wird auf einem USB Stick gespeichert, der anschließend in das Handgerät gesteckt wird, an diesem selbst kann die Stromstärke nicht verändert werden.
Es gibt aber Tasten für Start, Stopp und Pause. Das Gerät gibt ebenfalls akustische Signale von sich.
Bei Patienten, bei denen die Erkrankung bereits sehr weit vorangeschritten ist, gibt es möglicherweise keine Wahrnehmung der Phosphene mehr. Es wird zwar vermutet, dass alle Patienten ab einer bestimmten Stromstärke von der Behandlung profitieren, jedoch konnte dies bis jetzt noch nicht in Studien nachgewiesen werden.
Anschließend hat der Patient die Wahl, ob er die Behandlung bei einem Arzt in der Klinik, bei einem speziellen Optiker oder zuhause durchführen möchte. Stimuliert wird einmal wöchentlich für eine halbe Stunde.
Die meisten Patienten wählen die Anwendung zuhause. Hierzu bringt der Patient zu Beginn der Behandlung sein Gerät in die Klinik, wo die individuellen Einstellungen auf den USB Stick des Patienten geladen werden. Dort wird ihm auch ausführlich der Gebrauch erläutert.
Für diese Einweisung sind in der Regel 1 bis 4 Besuche erforderlich.
Nach 6 Monaten werden eine Gesichtsfeldmessung und ein ERG durchgeführt, damit der Behandlungserfolg besser eingeschätzt werden kann. Um ein Makulaödem ausschließen zu können, wird standartgemäß auch jedes Mal ein OCT durchgeführt.
Zurzeit müssen die Kosten selbst getragen werden.
Hier sind zuerst zu nennen, die Arzt- und Untersuchungskosten von circa 300 €, für das Stimulationsgerät mit Brille circa 5500 € und für die Verbrauchsmaterialien (Elektroden) wöchentlich 29 €.
Weitere zusätzliche Kosten entstehen, wenn die Behandlung in der Klinik oder bei einem Optiker durchgeführt wird. Diese Kosten belaufen sich wöchentlich in etwa auf 110 €. Es besteht die Möglichkeit einen Einzelfallantrag für die Kostenübernahme mit dem behandelnden Arzt bei der Krankenkasse zu stellen. Hier gibt es seit einiger Zeit vermehrt positive Rückmeldungen. Falls der Antrag auf Kostenübernahme von der Krankenkasse abgelehnt wird, empfiehlt sich immer die Inanspruchnahme eines Rechtsbeistandes. Sehr zu empfehlen ist hier rbm – Rechte Behinderter Menschen.

Sollte eine Kostenübernahme nicht möglich sein, könnten die Kosten durch die gleichzeitige Nutzung von mehreren Patienten gesenkt werden. Denkbar wäre eine Selbsthilfegruppe, die sich das Gerät untereinander tageweise ausborgt oder Geschwister, welche sich das Gerät teilen.
Es ist eine Erprobungsstudie geplant, damit der GBA die Zulassung als Kassenleistung ermöglichen kann. Bei dieser Erprobungsstudie trägt der Patient keine Kosten, da diese von der Retina Implant AG und den Krankenkassen getragen werden. Leider wird diese erst frühestens Ende 2018, Anfang 2019 beginnen.

Sollte der Patient innerhalb von 6 Monaten nach dem Kauf den Wunsch haben das Gerät wieder zurückzugeben, so wird ihm der komplette Kaufpreis, auch ohne Angabe von Gründen, zurückerstattet.
Hiervon sind natürlich die Verbrauchsmaterialien (Elektroden) ausgeschlossen.